身份证号
个人代码
姓 名
性 别
联系电话
失业时间
专业技能
核定享受期限
户籍地址
区 街道 社区
现住地址
区 街道 社区
择业愿望
□有 □无
培训愿望
□有 □无
本次申领
期 限
从 年 月到 年 月共 个月
婚姻状况
□ 婚 □ 否 □ 离 □ 丧
健康状况
□ 健康 □ 一般 □ 残疾□ 重病（癌症、尿毒症、肾移植、其他）
享受低保
时 间
是否军、烈属（配偶）
□军 □烈 □否
家
庭
成
员
称 谓
姓 名
年龄
工 作 情 况
经济收入
健康状况
培训情况
年 月 日至 月 日在 参加 培训
年 月 日至 月 日在 参加 培训
求职情况
年 月 日到 职业介绍中心求职
年 月 日到 职业介绍中心求职
备 注
申领人
签字
年 月 日
审核意见
审核人： 服务机构（盖章）