参保人员触犯“雷区”将被严厉处罚
每日甘肃网-兰州晨报讯(记者田玥)为了看病时节省费用，一些参保人员会借用医保卡或冒用他人医保凭证看病购药。记者6月18日从兰州市医保局了解到，根据该局日前出台的《兰州市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》规定，今后，这种情况经查证属实后，市医保经办机构除要追回骗取的医保资金外，医保卡也将会被最长中止刷卡一年。据悉，该《办法》将对医保定点医疗机构、定点零售药店、参保人员等的行为实行严格监管，规定了多个不能触犯的“雷区”，一旦触“雷”将会受到严厉处罚。
定点医疗机构骗保最长可“摘牌”一年
《办法》规定，定点医疗机构及其工作人员不得有将不属于医保人员的医疗费用纳入医保基金支付；利用参保人员医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保基金；将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限，办理挂床住院和冒名住院以及伪造、变造病历；将不符合门诊特病条件者，通过伪造、编造、提供相关诊断证明资料，骗取医保基金；不按政策规定为门诊特病人员开药、治疗；伪造、编造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据；重复收费、分解收费；聘用非卫生技术人员行医，将科室出租，承包给非本医疗机构人员或其他机构开展诊疗活动；将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报，骗取医保基金等11种行为如有发生，市医保经办机构可依据情节轻重中止医保服务协议，中止期为3个月至12个月，并追回骗取的医保资金。情节严重的，由市医保经办机构解除协议；协议中止期间未整改或整改不合格的，以后不再将其列入定点医疗机构名录。
刷卡出售其他物品定点药店要受处罚
据了解，兰州市目前有256家定点零售药店。定点零售药店的“禁区”主要包括：不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品；编造、变造外购处方，骗取医保资金；出售的药品中出现假药、劣药；使用社保卡和现金购药价格不一致；将非医保支付的药品或其他物品替换为医保支付的药品出售，骗取医保资金；接受本店以外的购药刷卡业务；伪造、变造、虚开、买卖、转让定点零售药店专用票据；药品的实际金额与票据金额不符；定点零售药店出租或承包给非定点零售药店等。
出借医保卡骗取医保金将被中止刷卡最长一年
同时，《办法》还对参保人员管理作出明确规定。参保人员就医、购药不得有冒用他人医保凭证就医购药；将本人的医保凭证借给他人使用；持医保卡购非医保药品或其他物品；不按处方明确的品种、规格、剂量购药；隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证；参保人员与定点服务机构工作人员共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保资金；违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证；其他造成医保资金损失的行为。
参保人员经查证属实有上述行为之一的，市医保经办机构应当追回骗取的医保资金，并中止医保刷卡3个月至12个月，中止刷卡期间医疗费用由违规人全额支付，办理了特殊疾病长期门诊的停止其待遇支付。
医保服务医师骗保或被除名
另外，定点医疗机构执业医师(药师)若有编造医疗文书或医学证明；不核实患者医保身份；不经参保患者或其家属同意，使用非医保支付的药品和检查、治疗项目；将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品；将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目；串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据的；开具虚假处方，虚报医疗材料；不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施；故意分解处方、超量开药、重复开药；其他造成医保基金损失的行为之一，且情节严重的，医保经办机构可以随时中止其为参保人员提供医疗服务的资格，追回骗取的医保资金并限期整改，情节特别严重的，可以不再列入医保服务医师(药师)名录。