为了贯彻落实《平凉市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》（平政发〔2008〕109号），市劳动和社会保障局、财政局、卫生局制定了《平凉市城镇居民基本医疗保险医疗管理办法(试行)》，现印发你们，请认真贯彻执行。
二○○八年八月十五日
平凉市城镇居民基本医疗保险医疗管理办法(试行)
第一章 总 则
第一条 为了加强城镇居民基本医疗保险医疗管理，规范参保居民就医和医疗待遇结算支付行为，切实保障城镇居民的基本医疗需求，根据《平凉市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》，制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险实行属地管理，市级统筹，全市执行统一的待遇支付政策和标准。
第三条 市社保中心负责管理全市城镇居民基本医疗保险待遇审核、结算和支付工作，各县（区）社保（医保）经办机构代市上经办城镇居民基本医疗保险待遇审核、结算和支付业务。
第二章 住院管理
第四条 城镇居民基本医疗保险住院实行参保居民个人医保证准入院制度。
第五条 鼓励参保居民就近到社区医疗卫生服务中心和一级医院首诊就医。参保居民在本县（区）内，可按照就近方便和诊疗需要，根据病情在定点医疗机构范围内自主选择相应医疗机构住院就医。
第六条 参保居民因患病需就诊时，门诊能治愈的门诊处理。因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具住院证，患者凭住院证、门诊病历、检查化验单据以及个人医保证，到定点医疗机构医保科办理住院登记手续后，方可住院。
第七条 急诊、抢救病人可以就近在任何一家定点医疗机构急诊抢救，病情稳定后且社区医疗卫生服务中心和一级医院有能力诊治的，根据病人意愿，二级以上医院应当及时将病人转到定点社区医疗卫生服务中心或一级医院诊治，在二、三级医院急诊、急救的病人由接诊医院医保科办理住院登记手续。
第八条 参保居民在非定点医院因急诊、抢救住院，患者家属应在入院后三个工作日内（节假日顺延）向县（区）社保（医保）经办机构报批。
第九条 坚持由低一级转高一级的原则，建立双向转诊制度和转院登记审批制度。对危重急病人，定点医疗机构不得借故推诿。凡可以确诊和治疗的病人不得向外转诊转院。确因病情需要转诊转院检查治疗的，接诊医院必须及时转诊转院。转院时，应先组织院内、外专家会诊，由主管医师提出转院申请，科主任核准，经主管院长审批，医院医保科登记后方可转院。特殊情况需转往参保地以外医疗机构治疗的，须报县（区）社保（医保）经办机构批准后方可转诊转院。经二、三级医院诊疗病情缓解或需康复、维持治疗的患者，可转至社区医疗卫生服务机构和一级医院诊治。
第十条 定点医疗机构收治参保住院病人后，必须于3日内向县（区）社保（医保）经办机构报告
第三章 特殊慢性病门诊管理
第十一条 患有心、脑血管疾病合并症、老年糖尿病合并症、老年慢性肺心病、类风湿、精神分裂症、红斑狼疮、慢性乙型肝炎、尿毒症、恶性肿瘤晚期、肝硬化晚期和进行肾透析、恶性肿瘤放疗、化疗的参保居民，经二级（含二级）以上定点医院首诊医师检查诊断，组织院内专家会诊确诊后，由首诊医师填写《平凉市城镇居民基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗审批单》，经科主任和主管院长审核签字，医院医保科登记盖章后，报县（区）社保（医保）经办机构审批，方可享受特殊慢性病门诊医疗费用报销。
第十二条 患有特殊慢性病的参保居民经批准后，可在定点医疗机构门诊治疗，也可在定点零售药店购药。
第四章 医疗费用管理
第十三条 城镇居民基本医疗保险住院药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，暂参照甘肃省城镇职工基本医疗保险有关规定和《儿童用药增补品种目录》执行。
第十四条 城镇居民基本医疗保险实行起付线。在本市内住院起付线按以下标准执行：一级医院（含乡镇卫生院、社区医疗服务中心）150元；二级医院300元；三级医院550元。参保居民转市外就医的起付线按以下标准执行：一级医院300元；二级医院500元；三级医院700元。
第十五条 城镇居民基本医疗保险待遇在政策规定范围内基金平均支付比例为65%。在基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围内，住院医疗费用统筹基金报销比例为：一级医院70%、二级医院65%、三级医院60%。
第十六条 住院医疗费实行最高封顶线和最高支付限额。在一个统筹年度内，参保人员在不同级别医院住院，在基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围内住院费用最高封顶线为24000元，应由统筹基金支付的最高支付限额为14000元。跨年度住院的参保人员，享受出院年度统筹基金最高支付限额。
第十七条 在一个统筹年度内，参保人员在基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围内，住院医疗费用超过最高封顶线24000元以上部分，按60%的比例报销，年度最高报销15000元。
第十八条 在基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围内，在一个统筹年度内，由个人自付一次起付标准100元后，特殊慢性病门诊医疗费按50%的比例报销，应由统筹基金支付的门诊医疗费不得超过2000元。
第十九条 对连续缴费满两年的参保居民，缴费时间每增加两年，住院医疗费和特殊慢性病门诊医疗费报销比例提高一个百分点，最高可提高十个百分点。对连续参保未发生住院费用的学生，由县（区）社保（医保）经办机构每年分期分批组织进行常规体检。在规定限期内不体检的，视为自动放弃。
第二十条 城镇居民基本医疗保险待遇设立等待期。2008年12月31日前参保登记的居民其基本医疗保险不设等待期。2009年1月1日后参保或参保后中途断保需续保居民，其基本医疗保险待遇执行3个月等待期。缴费中断的参保人员，二次参保一次性足额缴清中断期间个人缴费部分，并在缴费满3个月后方能享受医疗待遇。参保居民在待遇享受等待期发生的住院医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第二十一条 参保居民住院治疗，须预交规定的起付线标准和个人住院应自付的费用押金。定点医疗机构在为参保患者办理出院结算手续时，属个人负担部分，从个人所交费用中多退少补；属统筹基金支付的部分，由县（区）社保（医保）经办机构与定点医疗机构结算。县（区）社保（医保）经办机构一律不予借支和预付住院费用。
第二十二条 参保居民转上一级医院住院治疗，只需补缴转入医院与转出医院住院起付线标准差；病情稳定后转入下一级定点医院住院治疗，不再缴纳起付线费用。
第二十三条 参保居民住院医疗费用实行据实结算。参保居民在参保地定点医疗机构住院期间发生的医疗费用，按规定应由个人负担的部分，出院时由定点医疗机构负责与患者本人结清，并计入医保证。应由统筹基金支付的部分，由县（区）社保（医保）经办机构与定点医疗机构按月结算。定点医疗机构应按月汇总，并于次月将参保居民的住院医疗费用报送所在县（区）社保（医保）经办机构审核结算。县（区）社保（医保）经办机构审核后，应将由统筹基金支付的医疗费用的90％拨付给定点医疗机构，10％留作城镇居民医疗保险服务协议保证金，待年底考核后按有关规定支付。
第二十四条 参保居民经批准转往参保地外定点医疗机构住院发生的医疗费用，由患者全额现金结算。出院后，须持转院审批手续、出入院证明、病历复印件、费用明细单、检查项目单、发票、医保证等有效凭据，到参保地社保（医保）经办机构审核报销应由统筹基金支付的医疗费用。
第二十五条 参保居民因探亲、旅游和异地居住期间患病住院发生的医疗费用，可凭异地定点医疗机构出具的医疗费用收款收据并加盖该医院公章、出入院证明、病历复印件、费用明细单、检查项目单、医保证和社区证明，到参保地社保（医保）经办机构审核报销应由统筹基金支付的医疗费用。
第二十六条 在城镇居民生育保险未启动前，参保居民因计划内生育发生的住院医疗费用，暂纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付。出院时，由本人全额现金结算。办理出院手续后，须持出生证、准生证、出入院证明、费用明细单、检查项目单、发票、医保证等有效凭据，到参保地社保（医保）经办机构审核报销应由统筹基金支付的医疗费用。
第二十七条 经批准，参保居民门诊治疗特殊慢性病发生的医疗费用，由参保居民持门诊审批单、定点医疗机构和定点零售药店开具的收费票据、电脑小票、复式处方、费用清单、检查项目单，到所在县（区）社保（医保）经办机构审核报销。
第二十八条 城镇居民基本医疗保险统筹基金报销后，个人负担仍过重的困难人员，通过实行医疗救助、社会捐助或参加商业保险解决。
第二十九条 参保居民未办理转外登记审批手续到参保地外定点医疗机构治疗的住院医疗费、在市内非定点医疗机构发生的住院医疗费，统筹基金不予支付。
第三十条 参保居民因斗殴、吸毒、酗酒、自残、自杀、交通肇事、医疗事故以及其它责任事故引发的医疗费用，统筹基金不予支付。
第三十一条 县（区）社保（医保）经办机构应在每季末向市社保中心上报住院医疗费用、特殊慢性病门诊医疗费用初审结算和支付情况，市社保中心复核后予以结算，年终统一决算。
第五章 医疗机构管理
第三十二条 定点医疗机构医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则，为参保人员提供良好的医疗服务。
第三十三条 定点医疗机构要严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，目录外的药品使用比例不得超过药品总费用的10%，不得滥用大型设备检查，严格执行国家医疗机构《处方管理办法》，不得乱开大处方，出院时带药量不得超过规定标准，不得随意放宽入院指征和标准。对违纪违规的要追究定点医疗机构和直接责任人的责任。对套取医疗保险基金的，除追回套取的基金外，视其情节处以1—3倍的罚款。
第三十四条 建立医疗保险住院协查制度。县（区）社保（医保）经办机构对异地住院的参保人员，可以委托住院地社保经办机构进行协查。受委托的经办机构有责任和义务对异地住院人员进行稽核，防止冒名顶替、挂床住院等套取医疗保险基金的医疗欺诈行为。
第三十五条 建立定点医疗机构和定点零售药店考核制度。由县（区）劳动保障部门会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构服务质量、药品医疗服务收费、药品使用情况、检查项目使用情况、人均住院费用、住院投诉和定点零售药店的服务质量、药品收费、票据使用、处方量等指标量化考核，并将考核结果公示。
第三十六条 县（区）社保（医保）经办机构对定点医疗机构参保居民住院医疗费用统筹基金结算实行定额标准控制。根据定点医疗机构的不同级别和类别，以及所承担的基本医疗保险的服务量，确定每一个住院人次的平均定额标准，按月进行结算考核。
第三十七条 定点医疗机构必须严格执行城镇居民基本医疗保险起付标准、自付比例和最高支付限额的规定，不能将统筹基金支付的平均定额标准作为住院费用最高支付限额。
第三十八条 由市社保中心统一制定定点医疗机构和定点零售药店目标规范化管理考核办法。
第三十九条 市县（区）劳动保障、财政、卫生部门要加强对城镇居民基本医疗保险医疗管理工作的监督检查。
第六章 附 则
第四十条 城镇居民基本医疗保险待遇支付标准可随统筹标准的提高进行调整，调整标准由市劳动和社会保障局会同市财政局、卫生局提出具体方案，报市人民政府研究决定。
第四十一条 本办法自2008年7月1日起试行。